• Kod Płatnika (*):
  
• Imię i nazwisko lub nazwa firmy (*):
  
• Adres (miejscowość, ulica, nr posesji / nr lokalu):
  
• Data odczytu wodomierza: (*):
  

• Wodomierz 1 (główny):

  • Stan licznika(*):
    m³
  • Numer wodomierza(*):
    

• Wodomierz 2 (dodatkowy):

  • Stan licznika:
    m³
  • Numer wodomierza:
    

• Wodomierz 3 (obliczający wodę bezpowrotnie zużytą):

  • Stan licznika:
    m³
  • Numer wodomierza:
    

• Uwagi:

• Dane kontaktowe

• Numer telefonu:
  
• Adres email (*):
  

Pola oznaczone - * - są obowiązkowe